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ラブスタ法律相談所【第16回】「心拍モニターの医療トラブル」の話

2025.11.06[Thu] 09:25

ラブスタ法律相談所👨‍⚖️

 教えて古賀先生!「ラブスタ法律相談所」

本日のテーマ

「心拍モニターの医療トラブル」の話

 ──── 古賀弁護士は、交通事故や医療事故の取扱いが多く、ラブスタ法律相談所でも数多く取り上げてきましたが、最近話題の事例はありますか?

長野県の市立病院で発生した医療事故が大きく報道されていましたね。

市立病院で分娩中に助産師が胎児の心拍モニターを適切に監視しなかったというものです。モニター上、異常な波形が頻繁に出ていたにもかかわらず、助産師が医師に報告しませんでした。そのため、新生児が仮死状態で生まれ、他の医療機関に救急搬送されて、低酸素性虚血性脳症と診断されたという事故です。

──── それは聞くだけで大変な事故ですね。でもどうして助産師さんは報告しなかったんでしょうか。

20代の妊婦さんで、陣痛がきたため入院し、午後8時頃には心拍モニターで異常波形が繰り返し現れていたそうです。ところが、50代の女性助産師2名が波形の異常を適切に認識することができず、結果的に、当直の産科医師への報告も行われませんでした。
助産師は報告しなかった理由として、「当初、胎児の心拍数が回復したため、大丈夫だと判断した」と話しています。

 

──── 入院する患者側としては助産師の能力を信頼していますから、これはちょっと怖い事例ですね・・・

そうですね。
病院内のマニュアルでは、「異常波形があれば速やかに医師に報告する」となっていました。ところが、異常波形を認識できなかったわけですから、助産師の能力や危機察知能力に問題があったようです。また病院内で助産師の業務範囲についての共通認識が欠けていたともいえます。

──── これは医療ミスということで補償されるんでしょうか?

第三者の入った事故調査委員会が事故調査を行い、助産師のモニター分析が行われていなかったことが過失であり、医療過誤(いりょうかご)であると判断されました。
院長も、「波形異常がより早く産科医にもたらせれていれば、吸引分娩などを行い、今回のような事態にならなかった可能性があります」「誠意をもって最大限の補償を行います」とコメントしています。

いたたまれない産科事故ですが、今後、病院が家族に寄り添って適切な賠償額を提示することを期待したいですね。

 

──── 本当に怖い医療事故ですが、再発防止のためには何が求められるのでしょうか?

ご指摘のように再発防止策が大事になります。
この医療機関も、一時的に分娩を休止して分娩体制の見直しに取り組んだようです。
まず、助産師や医療スタッフに対し、定期的な教育や研修が必要になると思います。また、心拍モニターの重要性を、改めて共通認識とする必要もあります。そして、異常波形を読み取る能力を研鑽し、異常時の対応についても周知徹底する必要があるでしょう。複数のスタッフによるダブルチェックの導入など、異常の早期発見を促すことも必要でしょうね。

──── 今回のような、出産時に胎児の心拍モニターの異常を見落とす医療事故は多いんですか?

本件のように、胎児の心拍モニターで明らかに異常が継続して、6時間も経過したという事案は、さすがに多くありません。一方で微妙な波形が出たりして、胎児の心拍モニターの評価が問題になったり、経過観察義務違反が問題となる出産事故はかなりの数に上ります。

──── そうなんですね。より良い医療の実現のために、大変だとは思いますが、医療機関・医療従事者の方には頑張っていただきたいですね。

番組では先生へ相談したい事を受付ています。
メールで 761@lovefm.co.jp までお送りください。




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古賀克重 弁護士 プロフィール

1995年に弁護士登録以来、患者側として医療過誤を取り扱い、薬害C型肝炎訴訟の弁護団事務局長として2008年の全面解決を勝ち取る。交通事故も幅広く手掛けており、取扱った裁判が多数の判例集で紹介。
ブログや専門サイトでは医療過誤交通事故について、有益な情報を発信中。

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    CLUB PHASE3 レジデント(専属)DJ/英会話講師

    2020年に天神大名のCLUB INFINITYでDJデビュー。
    同時期に天神親不孝通りのヒップホップクラブ CLUB PHASE3でのDJも始め、現在はレジデント(専属)DJとして活動している。
    2021年からCLUB IBIZA/CATSの系列店のCOYOTE UGLYで四時間一人のプレイでパーティーを作る。
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